Richard Hanus: Integrativní psychoterapie – synergie struktury a svobody

Richard Hanus

Bc. Richard Hanus, DiS. – vedoucí Ambulantního centra Mladá Boleslav, adiktolog, sociální pracovník, student Skálova institutu

Pojem „integrace“, resp. vlastnost přístupu, charakterizovaná jako „integrativní“ patří mezi ty znaky, které polarizují názory a postoje vůči nim vztažené, aniž by mnohým zúčastněným bylo jasné, jaký obsah se pod nimi vlastně skrývá. Taková slova vzbuzují dojem čehosi velkého, pod jehož vlajku se vyplatí buďto jednoznačně přihlásit, nebo to se stejnou umanutostí odmítat. Nebýváme ochotni jít na významový kořen slova a hledat množství souvislostí a kontextů, které se – z podstaty významu tohoto pojmu logicky – nabízejí.

Poprvé jsem se s tímto pojmem blíže potkal během studia speciální pedagogiky. Integrace osob s postižením do vzdělávacího systému, potažmo do běžného života. Dva nesmiřitelné tábory „vítačů“ a „odpůrců“, jejichž argumenty byly i na akademické půdě, kde se předpokládá jistá schopnost sofistikovaného vhledu, překvapivě emotivní a bezobsažné – je „to“ prostě správné, dobré, protože to je humánní, versus je „to“ špatné, protože to poškozuje většinu, neekonomické a v daných podmínkách nereálné.

Nečekaně podobnou polarizaci přináší aktuálně tolik palčivá otázka masové migrace uprchlíků z Východu a Jihu do Evropy. Jasně, jsou zde a bylo by potřeba je „integrovat“. Protože přinášejí ekonomický a kulturní potenciál, protože jsme povinni se o ně „postarat“ tak, aby se stali bezproblémovými součástkami soustrojí udržitelného růstu. Případně je musíme vyhnat, o integraci vůbec neuvažovat, neboť „nikdo neví, co to přinese“, ohrozí to „naše hodnoty“ (což je mimochodem další hezký pojem, kterým se kdekdo ohání, aniž by tušil zbla o jeho obsahu…)

Domnívám se, že takto ostře vyhrocený postoj k pojmu „integrace“ vyplývá právě z neznalosti toho, co onen proces vlastně znamená, obsahuje; respektive z toho, že samotná komplexnost procesu, jeho zašmodrchanost s nejistými výsledky, dlouhodobost a nároky na kompetentnost „integrujících“ vnáší zmatek do samotného procesu – JAK se vlastně má správně integrovat, aby nevznikl chaos, guláš a ohrožení?

Integrace je natolik složitý proces, že míra ohrožení v případě jejího nezvládnutí se jeví tak vysoká, že vyvolává výše popisovanou ambivalenci (ano, je to „velká“, ideální věc x ne, jde o experiment, jehož nezvládnuté důsledky si budeme dlouho vyčítat) a potřebu zůstat někde na povrchu, zaujmout radikální postoj a uspokojit tím tak potřebu zaangažování se, aniž bychom se odvážili proniknout pod povrch a přemýšlet, jak pojem integrace naplňovat, aby byl smysluplným a přínosným.

Inu, integrovat zřejmě nebude žádná „sranda“. Ono to totiž neznamená přijmout vše z okolí a nechat to žít vlastním životem a doufat, že „neviditelná ruka“ zařídí bezproblémový výsledek, ani vedle sebe postavit nesourodé subjekty, vést mezi nimi hranice a umožnit tak paralelní existence entit, které spolu soupeří, nespolupracují a jedna vyvrací druhou, přičemž skutek – cíl ve prospěch dobré věci – utek.

Integraci si lze představit jako virtuální laboratoř, ve které jde o mravenčí a přitom intuitivní práci propojování veškerých nabízejících se znalostí, poznatků, dovedností a předností integrovaných subjektů, přičemž se předpokládá, že integrující má schopnost okamžitého dílčího a paralelně dlouhodobého globálního vyhodnocování výsledků efektivity každičkého drobného propojení (bez pomůcek a mustrů předchozích analogických zkušeností, neboť analogie v tak jedinečném procesu neexistují), schopnost hravé tvořivosti kompenzované maximální zodpovědností, a k tomu schopnost geniální intuice, kterou vyvažuje vysoká úroveň odborného vzdělání, jež dá oněm intuitivním vhledům přesnou zpětnou vazbu a pokoru. Nedivím se, že tolik lidí zůstává u držení vlajky „Vítám!“ a „Odmítám!“ Efektivně integrovat je totiž řácky složitý úkol.

Natož, když se rozhodneme integrovat v psychoterapii.

Ve vědě, která nemusí být zcela komplexně vnímána jako věda, neboť se zabývá léčbou lidské duše, lidského utrpení, selhávání a ne-štěstí. Tedy věcí, které jsou samy o sobě dostatečně neuchopitelné a těžko měřitelné, stejně jako je mnohdy subjektivní a těžko měřitelné vnímat pozitivní posuny díky jejímu působení. Proto se do nedávné minulosti jevilo bezpečnější se opevnit za hradbami dogmat jednotlivých psychoterapeutických škol, které si vytvořily vlastní teorie, hypotézy a techniky. Mnohdy podstatně odlišné a navzájem si odporující. Integrativní psychoterapie si bere přetěžký úkol – propojovat přístupy, metody a techniky různých psychoterapeutických systémů a škol s cílem dosáhnout nejvyšší účinnosti. A to není celé. Je zde ještě potenciál synergie. Dosáhnout propojováním, vyhodnocováním a intuitivním improvizováním nadhodnoty, vyšší než představuje prostý součet efektů jednotlivých prvků z jednotlivých systémů. A proti tomu stále stojí strašák chaosu, podpíraný z jedné strany čarodějkou obav z vytržení jednotlivostí z kontextu, ze strany druhé bludičkou létající nad nepevným močálem absence jistoty, zkušenosti, ověřené praxe.

Přiznávám se, že v době vstupu do výcviku v integrativní psychoterapii (povšimněme si nabízející se zkratky V.I.P.) jsem čelil pocitům typu: „Co to bude za slepenec?“, střídanými záchvatovitými stavy pokrytectví „V tom půjde hezky schovat vlastní diletantství, neschopnost jít intenzivně do hloubky,“ či sněním „Zde pěkně uplatním svou intuici a tvořivost a bude to stačit.“

Rok a půl ve výcviku mě pochopitelně zvládl oněch naivních a pohodlných očekávání zbavit a postupně ve mně zrodil víru, že jsem si zvolil správný směr, díky němuž budu moci kvalitně a účinně pomáhat svým klientům. Přesto se vědomí, v této víře zrozené, jen velice postupně seznamovalo s principem integrativity. Nějak mi na zvnitřnění tohoto principu chyběla v těch lavinách informací (a to pomíjím sebezkušenostní zásahy do černého, neboť ty by zřejmě přišly i v jakémkoli dobře vedeném sebezkušenostním výcviku) mentální kapacita. Do jisté doby jsem se s tím smířil a vědomě se věnoval nasávání vědění s tím, že snad jednou přijde chvíle, kdy pochopím, co a kde a s čím se má integrovat. Prvním zlomem byl jeden z teoretických víkendů v tomto roce, kde mi v mozku zůstala zdánlivě triviální informace: „Má-li pacient obtíže s emocemi, nasaďme emočně zaměřenou terapii. Jsou-li jeho obtíže aktuálně manifestní v oblasti myšlenek, je na místě terapie kognitivní…“ A tak dále. Aha. První vlaštovka vhledu. Vše, i naši klienti se vyvíjejí, mění se jejich priority, rámce nesnází, životní situace. Rovnice diagnóza – terapie je nedostačující. Možná jde více o aktuální deficity klienta, které plodí handicapy v jeho kontaktu se sebou a světem, a ještě přiléhavější se může jevit sledování jeho speciálních potřeb, díky jejichž naplnění přestane pomáhajících služeb potřebovat.

Je logické, že se výše zmíněné speciální potřeby mohou a budou měnit. Bude v nich určitá vrstevnatost, hierarchie. Do hry vstoupí kontexty, jak vnitřní, intrapsychické, tak vnější – vztahové, sociální, kulturní. Neexistuje terapeutická škola, jejíž efektivita bude v tomto spektru vždy nejúčinnější. Pokud však bude nasazen přístup integrativní, šance porostou.

Je to krásná idea. Idea, která posiluje výše popsanou víru. Zároveň však začínají sílit pochyby. Je to vůbec v lidských silách? Respektive v mých silách – silách člověka, který má možná vysokou míru intuitivnosti a tvořivosti, ale propadá občas chaosu, těžko dotahuje dobře rozjeté „zápasy“ do finiše, drhne na nedostatku teoretických znalostí? Není integrativní psychoterapie jen „VIP“ salónem, jenž bude otevřen jen lidem s mírou charismatu, vhledu a zkušeností „matky zakladatelky“ do jejíchž dveří my následovníci nikdy nedoklopýtáme? Kéž by tak existoval nějaký základní, srozumitelný a průhledný systém…

A pak přichází setkání s Johnem Norcrossem. Tedy setkání… Přihlížení jeho přítomnosti, ukázce jeho práce, jeho myšlení.

Zprvu si musím zvykat a korigovat svá očekávání. Těšil jsem se na génia, uhrančivého nadčlověka, jehož každá věta bude mnohoslibně sdělovat velikánské objevy, z nichž můžeme pochopit jen zlomeček a přesto odcházet u vytržení, které přichází vždy při doteku s nadpřirozenem. Místo toho se před posluchárnou zjevuje „takový normální Američan“, tak odpovídající našim středoevropským představám o tomto „živočišném druhu“, že bychom jej mohli – kdybychom měli tu moc – jen navrhnout na post příštího prezidenta Spojených Států. Tak akorát střízlivý, tak akorát uhlazený, tak akorát americky sebevědomý a vtipný.

Začíná mluvit a do mě se vkrádá lehké zklamání. Aha. Asi to bude další z řad suchopárných „evidence based“ metodologů, kterými se i česká akademická půda jenom hemží, aniž by průměrně nadaný posluchač měl šanci cokoli objevného z myriád jejich suchých výzkumů získat a pochopit navíc. Dobrá, očekávání jsou zaplašena a mohu konečně začít soustředěně poslouchat. A překvapení na sebe nedá dlouho čekat.

Věda není náboženství, a proto nestačí „víra bez důkazu“. Norcross je neoblomný. Každé tvrzení, které přináší, je podloženo tvrdými daty výzkumných výsledků. Postupně odhaluje základy systémů, které ukazují cestu, jak psychoterapeutické přístupy integrovat ke spokojenosti klienta. Je to jen zlomek, co nám stihne během čtyř hodin společné práce ukázat, ale to vůbec nevadí. Není potřeba si z takové přednášky odnést komplexní systém integrace, stačí uvědomění, že onen systém existuje, případně se na jeho dalších vrstvách usilovně pracuje.

Budu si pamatovat tabulku, která zobrazuje integraci psychoterapeutických systémů z pohledu stadia změny. Notoricky známá stadia změny, která mi byla kdysi dávno natlučena do hlavy v rámci povinného kursu motivačních rozhovorů, nabývají nyní nové dimenze. Do jednotlivých stadií jsou přesně (opět podloženo výzkumy) zasazeny jednotlivé systémy od behaviorální terapie po psychoanalýzu – pokud dokážeme u klienta účinně rozpoznat, v jakém stadiu se jeho změna aktuálně nachází, máme v hlavě nástroj, čím ji „popohnat“ k dalšímu stadiu, jakým terapeutickým přístupem můžeme dosáhnout v daném stadiu klientova otevření směrem k ideálnímu účinku. I kdybychom do detailu neznali aplikace všech (většiny) uváděných systémů, lze si mnohem jednodušeji schematizovat, „co na klienta platí“.

Prvek, kterému bylo věnováno nejvíce času, a kterému jsme se koneckonců dostatečně věnovali i na komunitním týdnu, se týká jednoduchého a relativně krátkého průzkumu klientových preferencí v terapii, resp. terapeutickém vztahu, ze kterého celkem srozumitelně vypadne, co  v danou chvíli náš klient od terapeutického vztahu a přístupu chce. Možná, že v průběhu terapie s takovým klientem zjistíme diferenci mezi tím, co klient subjektivně chce, a co podle všeho efektivně potřebuje. Tyto dva parametry však nemusí být v rozporu. Mohou naopak poukázat na dynamiku práce s klientem, změnu v jeho obranách, v jeho otevřenosti, vývoj v jeho zakázce. Nemusíme být profesionálními výzkumníky, abychom se dokázali k dotazníku preferencí po nějaké době práce s klientem vrátit a jeho preference „přeměřit“. Výsledky můžeme navzájem srovnat, můžeme je graficky znázornit, a z dané diskrepance vyvodit, co se v průběhu terapie s klientem vlastně stalo, kudy probíhá změna a o té změně s klientem mluvit a dál s ní pracovat. Možná, že se i klientova nejistota v takovém úhlu pohledu zmírní, protože lépe pochopí procesy, které se v terapii odehrávají, neřkuli může vnímat nás, pomáhající, jako větší profesionály, kteří mají navíc o jeho změnu upřímný zájem. I kdyby zůstalo jen poslední zmíněné, tak je to účinný prvek pro posílení terapeutického vztahu. Mohou se vynořit nová témata, jejichž vyplutí z nevědomí by bez takovéto srozumitelné, přímé ukázky jeho vývoje nebylo snadné iniciovat.

A aniž bychom se toho v rámci Norcrossova vystoupení stihli jakkoli dotknout, pro pocit klidu z existence propracovaného systému stačilo promítnout na plátno další efektivní metody adaptace psychoterapie jedinečnému klientovi s cílem vytvořit jedinečný, originální, na míru střižený přístup: úroveň odporu (dovedeme-li účinně a objektivně zaznamenat aktuální klientův odpor, ukáže se nám, v jaké oblasti potřebuje pomoci), již zmiňovaná stadia změny, „copingový“ styl, tedy způsob, jakým klient umí zvládat své náročné situace, jeho kulturní „background“ a jeho spiritualita.

Jedno téma zajímavější než druhé, stačí se jen nadechnout a začít pilně studovat.

Náhle nevadí, kolik teoretických informací a znalostí mám stále před sebou, naopak se na jejich poznávání začínám těšit. Ta obrovská masa totiž změnila svou podobu. Z dosud beztvarého oblaku zahlcujících teorií a pravd začíná prokukovat systém, jenž ta kvanta utřiďuje a dává jim zacílenou smysluplnost!

A ještě k těm důkazům a výzkumným závěrům. V kontextu palčivé potřeby vědět, jak integrovat, je nevnímám jako obtěžující. Naopak. Opět dávají uklidnění a posilují pocit smysluplnosti. Dokazují, že dobře vedená integrativní psychoterapie funguje. Dávají nejlepší odpověď všem dogmatikům, považujících „svou“ terapeutickou školu za jedinou přijatelnou. V integraci psychoterapie je budoucnost, protože se ukazuje jako nejefektivnější cesta. Toto zjištění vyvolá odpor a napadání naší cesty jako chaotické, gulášové. Jenže „my“ máme důkazy. Pokud umíme používat a integrovat prvky a strategie jednotlivých škol z hlediska potřeb klienta, přizpůsobit jim naše terapeutické působení, vytváříme jedinečný, originální přístup vůči každému z pacientů, což z logiky věci musí lépe fungovat. A máme v zádech jistotu důkazu, jistotu fungujícího „know-how“. A pokud ještě někde systémové vodítko neexistuje, budeme jej hledat, zkoumat, ověřovat, dokud jej nenajdeme.

Ten na první pohled nenápadný „americký Američan“ dal mé víře v integrativní psychoterapii tak potřebný důkaz. Směr a záchranné lano, kterého se budu moci vždy chytit, když mě zavalí složitost lidské duše a bezradnost v hledání cesty, jak člověku pomoci. Vždy po tom laně budu moci v takovém případě trochu sešplhat níž, do známějších sfér, tam se zajistit a neztratit u toho cestu.

Svoboda je pro mě jednou z nejvyšších hodnot. Jenže pokud nemá hranice, plodí úzkost. Však jsem ji dostatečně expresivně popsal v první části své eseje. Pokud však existuje bazální struktura a systém, mohu ze sférických výšin svobody kdykoli bezpečně spočinout v záchranné síti a nezraněn, poučen zkušeností, se vydat kdykoli na další výpravu. Svoboda, jištěná strukturou, rozkvétá.

Integrativní psychoterapie se mi začíná jevit jako směr, který jako by byl stvořený pro mě. Její systémový princip nesvazuje, nesvádí k dogmatickému následování a rigidně vykolíkované cestě, po které jít znamená ztratit autenticitu. Ona struktura dává bezpečí a vytváří rámec, do kterého lze během práce s klientem vždy vmalovat jedinečný, originální obraz.

Je fajn mít jistotu, založenou na důkazech a na prověřeném systému.

Stejně tak je povznášející mít tvůrčí svobodu, založenou na intuici, kreativitě a empatii k jedinečnosti člověka.

A zcela nejlepší je mít tyto dvě hodnoty propojené dohromady. Efekt propojení vnímám jako jednoznačně synergický.

Integrativní psychoterapie představuje přístup, který dovede bezpečně a tvořivě obě tyto hodnoty propojovat a vytvářet jedinečné celky. Jsem rád, že u toho mohu být.


Esej Richarda Hanuse inspirovaná přednáškou a workshopem Johna Norcrosse (Praha, 1. 10. 2016) vyšla v SEPI (Society for the Exploration of Psychotherapy Integration, Volume 3, Issue 1, January 2017) pod názvem Integrative Psychotherapy: The Synergy Between Structure and Freedom